Quelle conduite à tenir pour une patient présentant une fracture ostéoporotique sous biphosphonate ?

Nom de l'auteur

GEAP Montaigu, Patrice

Isabelle Cibois-Honnorat

 

Question

Devant [une fracture ostéoporotique sous alendronate], quel [traitement proposer] pour [éviter une nouvelle fracture] ?

 

Scénario

Femme de 68 ans

ATCD Dyslipidémie , Asthme, ménopause à 52 ans sans traitement hormonal, lumbago chronique; Facteur de risque : sédentaire et apport calcique faible

- 2002: découverte d'un tassement vertébral L2

Ostéodensitométrie àT score -3,04 Décision traitement par L’alendronate (Fosamax®)

- 2006: amélioration sous traitement T score – 2,71

épisode de toux et chute  elle se plaint à nouveau de douleur lombaire: 3 fractures vertébrales T4T5T12  sous traitement

Avis rhumatologue : arrêt Fosamax et passage à parathormone (Forstéo®) traitement sous cutané pris pendant 18 mois (AMM)

- 2008 nouvelle ostéodensitométrie  T score – 2,5:  arrêt Forstéo et passage à Acide Zolédronique (Aclasta®): pris pendant 3 ans

- 2011 problème dentaire :crainte d'une ostéonécrose à stop Aclasta et retour à Calcium et Vitamine D

 

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que faire en cas de fracture sous traitement anti-ostéoporotique?

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Echec thérapeutique sous biphosphonate

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Conclusion

En cas d'échec thérapeutique sous traitement:

- Exclure autres causes de déminéralisation osseuse (ostéomalacie, hyperparathyroïdie, myélome, hyperthyroïdie): bilan sanguin

- vérifier l'observance, la supplémentation vit/ca

- Ne pas remplacer un biphosphonate par un autre biphosphonate (pas d'augm de la DMO)

- Ne pas utiliser le ranélate de Strontium après un biphosphonate: on diminue l'action de celui-ci (effet rémanent)

- Prescription Teriparatide (Forstéo®)

 

Discussion - Niveau de preuves

L'échec thérapeutique est défini, chez une femme avec ostéoporosose sévère, apports vitamino-calciques corrects et  bonne adhésion au traitement (marqueurs osseux bas), par:

- nouvelle fracture majeure après > 1 an de TRT

- plusieurs fractures mineures

- Baisse de la DMO > 0.03 g/cm2

 

Classification des médicaments actuels de l'ostéoporose:

  • Diminution de  la résorption osseuse : bisphosphonates (+ modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes= SERMs, et œstrogènes)

- L’alendronate (Fosamax® ou, avec vit D, Fosavance®) réduit le risque de fractures vertébrales, le risque de fractures de la hanche et le risque de fractures du poignet.

- le risédronate (Actonel®) réduit le risque de fractures vertébrales et le risque de fractures de la hanche

- L'ibandronate (Bonviva®) n'agit que sur les vertèbres; décembre 2010: la HAS précise que Cette spécialité n’a plus de place dans la prise en charge de l’ostéoporose

- Etidronate (Didronel®): Traitement curatif de l'ostéoporose post-ménopausique vertébrale avec au moins un tassement vertébral : aurait pu être proposé dans ce cas

- Acide Zolédronique (Aclasta®):Il diminue le risque de fractures vertébrales et non vertébrales. En raison du risque de fibrillation auriculaire ou d’ostéonécrose de la mâchoire, son emploi justifie une surveillance cardiaque et bucco-dentaire particulière.

 

  • Augmentation  de l'ostéoformation

- Parathormone: Teriparatide (Forstéo®): Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale chez les femmes présentant déjà deux fractures vertébrales

Médicament d'exception. Prescription limitée à 18 mois.

 

  • Découplage des deux phases du remodelage osseux

- Ranélate de strontium (Protelos®):Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche

 

Sources

- HAS: Comment prevenir les fractures dues a l’osteoporose (mai 2007) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevenir_fractures_osteoporose.pdf

- L. Meric de Bellefon - Quels traitements actuels pour les tassements vertébraux?

 http://sites.uclouvain.be/ecu-ucl/Meric.pdf  (EtudiantsChoix CISMeF)

 

Date de validation par le groupe

06 mai 2012

 

 

 

 

 

Des lignes directrices 

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