Quel traitement en post infarctus avec stent?

Nom de l'auteur

Isabelle Cibois-Honnorat

GeaP Aix en Provence

Question

Dans [les suites d'un IdM avec stents], faut il préférer [le clopidogrel au Kargdegic], [en prévention secondaire] ?

 

Scénario

Patient de 79 ans,

Mars 2011: lésion coronaire tri-tronculaire; triple angioplastie avec 4 stents actifs à la Rapamycine, et un stent conventionnel sur la CD2; sorti sous Duoplavin® (Plavix® + Kardegic®), Amlor®, Kenzen®, Tahor®

Epreuve d'effort ok en mars 2012, arrêt Duoplavin® et prescription plavix® par cardio

 

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Prévention secondaire après IdM

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prevention secondaire infarctus

Doc'CISMeF

2

Clopidogrel

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84

 

Conclusion

En post infarctus avec angioplastie coronaire transluminale percutanée avec mise en place d’un stent, on utilise l'association d’acide acétylsalicylique et de clopidogrel  pendant un à douze mois.

Ensuite, l’acide acétylsalicylique à raison de 75 à 160 mg p.j. est le traitement de premier choix et doit être poursuivi indéfiniment

Discussion – Niveau de preuves

TRT post IdM: bien suivre le traitement médicamenteux « BASIC »

 

- B pour bêtabloquant:Traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l'adulte coronarien en rythme sinusal.

Atenolol (tenormine®), le propranolol (Avlocardyl®), métoprolol (Seloken® et lopressor®)  et le timolol.

  L'ivabradine (PROCORALAN® ) est indiquée chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants

 

- A pour antiagrégant plaquettaire:

L’acide acétylsalicylique à raison de 75 à 160 mg p.j. est le traitement de premier choix et doit être poursuivi indéfiniment [voir aussi Folia de septembre 2002 et de février 2004 ]. Des doses supérieures à 160 mg par jour ne sont pas plus efficaces et augmentent le risque de toxicité gastrique.

Le clopidogrel (75 mg p.j.) est une alternative efficace mais coûteuse à l’acide acétylsalicylique en cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante.

 

L’association d’acide acétylsalicylique et de clopidogrel (Plavix®) entraîne un risque accru d’hémorragie et dans l’attente des résultats d’études encore en cours, cette association ne devrait pas être utilisée en routine [n.d.l.r.: cette association est toutefois utilisée pendant une période variant de un à 12 mois après une angioplastie coronaire transluminale percutanée avec mise en place d’un stent].

En Belgique, il doit être associé à l’aspirine lors d’un SCA sans sus-décalage du segment ST

En prévention secondaire, après IdM, pas de différence statistiquement significative entre aspirine et Clopidogrel (Plus de diarrhée et d'éruption cutanée sous clopidogrel, plus d'hg digestives mineurs et de nausées sous aspirine).

 

Efient® (prasugrel), en association avec l'acide acétylsalicylique (AAS), est indiqué dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients avec un syndrome coronaire aigu (c'est-à-dire angor instable, infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST [AI/NSTEMI] ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST [STEMI]) traités par une intervention coronaire percutanée (ICP) primaire ou retardée.

Un traitement d'une durée allant jusqu'à 12 mois est recommandé;

Les études n'ont pas montré une balance bénéfice-risque positive en faveur du prasugrel.


- Duoplavin® (Plavix® + Kardegic®): Le seul intérêt réside dans la monoprise, et le fait que cette asociation soit moins chère que Plavix® + Kardegic® pris séparément (mais le Plavix® n'est utilisé que de 1 à 12 mois)


 

- S pour statine

 Une diminution de la mortalité et du risque d’accident vasculaire majeur a été observée avec certaines statines; Le choix doit se faire en fonction de l’effet sur les critères d’évaluation majeurs (morbidité et mortalité):  Il n’est pas établi si, pour un même effet sur les lipides, toutes les statines ont la même influence favorable sur le pronostic. Des études comparatives portant sur la morbidité et la mortalité font défaut. La plupart des données quant à un effet favorable sur la morbidité et la mortalité en prévention primaire et en prévention secondaire concernent la pravastatine et la simvastatine; il existe aussi des données concernant l’atorvastatine et la fluvastatine, mais celles-ci sont moins nombreuses.

On ne dispose actuellement d’aucune donnée quant à l’influence de la rosuvastatine récemment introduite sur la morbidité et la mortalité.


 

I pour inhibiteur de l’enzyme de conversion: ramipril: TRIATEC® ou perindopril: COVERSYL®);

Chez les patients avec un dysfonctionnement ventriculaire gauche et/ou une insuffisance cardiaque, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II semblent aussi efficaces que les IECA (étude OPTIMAAL avec le losartan, l’étude VALIANT avec le valsartan) et sont proposés comme alternative en cas d’intolérance à ces derniers. 

Certains auteurs estiment toutefois que chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde mais présentant par ailleurs un faible risque cardio-vasculaire, un traitement à vie par un IECA ne doit pas être systématiquement envisagé. Cette position se justifie de plus par le fait que dans l’étude EUROPA effectuée avec le périndopril chez des patients avec un risque cardio-vasculaire pas trop élevé, il y avait une diminution du critère d’évaluation combiné mais pas de la mortalité lorsque celle-ci était analysée séparément

 

- Correction des FdR

 

A noter en 2012, coût:

 - Efient®: 1.87€/jour

- Plavix®: 1.46€/jour;

- Duoplavin®:1.06€ par jour

 - Kardegic®: 0.09€/jour 

 

Sources

- Prescrire Janvier 2002 tome 22- N°224 - Prescrire en questions : aspirine ou clopidogrel en première intention ?

- Rev Prescrire 2009 ; 29 (308) : 406-409  Prasugrel - Efient°. Après angioplastie avec endoprothèse

- Prévention secondaire après IdM: état de la question - Centre Belge d'information pharmaco-thérapeutique -Folia Pharmacotherapeutica 31, septembre 2004 • http://www.cbip.be/Folia/2004/F31F09D.cfm

- Rev Med Liege 2006; 61:  5 - 6 : 380-385: Prévention secondaire après un IdM http://www.rmlg.ulg.ac.be/aboel.php?num_id=1426&langue=FR

 

Date de validation par le groupe

11/05/2012

 

 

 

 

 

Des lignes directrices 

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