A quelle fréquence surveiller le bilan ionique d’un patient sous diurétique thiazidique?

Nom de l'auteur

Lisa Ktorza - GeaP Aix en Provence

Question

Chez [une patiente de 70 ans, hypertendue sous thiazidique], [à quel rythme faut-il faire une surveillance biologique], afin de [palier à une dyskaliémie] ?

Scénario

Patiente de 70 ans, hypertendue sous  inhibiteur calcique (IPERTEN®) et diurétque thiazidique (ESIDREX®). Elle fait un bilan annuel avec numération, un ionogramme sanguin, une glycémie et l’évaluation d’une anomalie lipidique.

Une surveillance de la kaliémie plus fréquente est proposée à la patiente. Quel rythme pour cette surveillance?  

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Surveillance diuretique thiazidique

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Surveillance thiazidique

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Surveillance diurétique

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Conclusion

La surveillance du traitement diurétique thiazidique réside dans la réalisation d'un bilan biologique avant traitement : ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines,  et le même bilan un mois après introduction, puis  au moins 2 fois par an (tous les 2 mois chez les sujets à risque (sujets âgés, dénutris, cirrhotiques).

On trouve dans la littérature: Chez l’insuffisant rénal chronique, la créatininémie est à doser périodiquement. La fréquence des prélèvements exprimée en mois est égale à la clairance de la créatininémie divisée par 10.

Il paraît logique chez le patient sous diurétique d’y associer un dosage de natrémie et de kaliémie

 

Discussion/Niveau de preuves

En préambule, nous noterons la difficulté extrême de trouver des références à cette question.

Classification des diurétiques:

  • les hypokaliémiants :

- les diurétiques de l’anse ((Lasilix®, Burinex®) qui agissent au niveau de l’ensemble de la branche ascendante de l’anse de Henlé ce qui a pour conséquence qu’ils inhibent à la fois le mécanisme de concentration et le mécanisme de dilution des urines

 

- les thiazidiques et leurs dérivés (Esidrex®, Hygroton®, Tenstaten®, Fludex®) qui agissent au niveau du segment de dilution: Ils n'inhibent donc que le mécanisme de dilution: Leur action s'effectue par inhibition de la réabsorption de sodium. A cette natriurèse s'associe une kaliurèse dont il faut se méfier au cours des traitements chroniques. L'effet natriurétique est moins important que celui des diurétiques de l'anse de Henlé. (Un autre effet à ne pas méconnaître est l'hyper-uricémie qu'ils provoquent, pouvant provoquer des crises de goutte chez le sujet exposé. Leur effet est dose dépendant).

 

  • Les hyperkaliémiants ou diurétiques distaux ne modifient ni la concentration, ni la dilution des urines, ils sont subdivisés en 2 groupes :

- ceux qui agissent en inhibant l’action de l’aldostérone : ce sont les anti-aldostérones

- ceux qui ne sont pas des antagonistes de l’aldostérone.

Les thiazidiques figurent au rang des quatre classes  médicamenteuses recommandées (ANAES, grade A) pour  une utilisation en première intention dans l’HTA commune. Pour traiter l’HTA, la posologie d’hydrochlorothiazide préconisée est de 12,5 à 25 mg/jour. La durée d'action des diurétiques thazidiques est longue, de 12 à 24 heures.

La prévention des effets indésirables repose sur une posologie adaptée du diurétique et sur la surveillance régulière de la natrémie. Le contrôle biologique doit être rapproché lorsque de fortes doses sont utilisées et chez les sujets à risque (sujets âgés, dénutris, cirrhotiques).

 

Sous traitement par les thiazidiques la kaliémie ne s’abaisse que discrètement., mais la surveillance de la kaliémie est nécessaire. Deux mécanismes favorisent l’hypokaliémie :

- La stimulation du système angiotensine aldostérone favorise la réabsorption de sodium et une fuite urinaire du potassium.

- L’alcalose sous diurétiques (liée à la déplétion en ion chlore) provoque le transfert du potassium vers le secteur intracellulaire.

 

Les diurétiques représentent la classe médicamenteuse la plus prescrite dans l’hypertension artérielle. Ils sont plus particulièrement efficaces dans les hypertensions artérielles à rénine basse, donc plus particulièrement chez le sujet de plus de 60 ans.

On fera appel, dans cette indication, aux thiazidiques et plus particulièrement aux associations avec les épargneurs potassiques (Aldactone®)

En l’absence d’insuffisance rénale, cette association semble diminuer le risque d’hypokaliémie qui nécessite quand même une surveillance régulière de la kaliémie.

Les associations préférentielles sont également les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA2): 

On peut également avoir recours à une supplémentation potassique (Diffu-K®, Kaleorid®

 

Sources

- Dr MARIE-FRANCE SERONDE - Besançon-cardio.org (département de cardiologie du CHU de Besançon)- Les diurétiques - Mise à jour du 17/10/2001 http://www.besancon-cardio.org/cours/63-diuretic.php#03

 

- Prescription et surveillance des diurétiques (176) Pr. P. Ambrosi, Pr. B. Dussol - Novembre 2007(mise à jour 2009-2010): http://medidacte.timone.univ-mrs.fr/webcours/Comite-etudes/ItemsENC/sitelocal/disciplines/niveaudiscipline/niveaumodule/Item176/Item176.htm

 

- J. AMAR: Surveillance biologique d’un traitement diurétique chez l’hypertendu http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2010/10/101.pdf

 

- A noter l'article sur l'hypertension artérielle sur WIKIDPC  http://www.unaformec.org/wiki/index.php/HTA_-_Traitement

Date de validation par le groupe

11/03/2014

 

 

 

 

 

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