Quelle durée d’HBPM en prévention thrombo-embolique post chirurgie du genou ?

Nom de l'auteur

GeaP Pertuis – Elisabeth Turcon – Isabelle Cibois-Honnorat

 

Question

Chez [un patient alité depuis 6 mois en post orthopédie], si [j’arrête son anti-coagulation], est-ce que cela [augmente son risque de thrombose] ?

 

Scénario

Patient de 66 ans, porteur d’une prothèse de genou surinfectée; Immobilisé depuis 6 mois. Multiples co-morbidités. Sous Innohep 4500 depuis 6 mois.  

Le groupe se pose l’indication d’une anti-coagulation si longue, alors qu’il n’y a pas de reprise de la marche

 

Stratégie de recherche

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Prévention thromboembolique HBPM

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HBPM chirurgie orthopédique

Doc'CISMeF

3

 

Conclusion

Après une Prothèse Totale de Genou, une prescription systématique d’HBPM au delà du 14e jour postopératoire n’est pas recommandée (grade B)

Une prescription au delà du 14e jour devrait être envisagée chez des patients à risque TE surajouté (grade B).

Si le risque thromboembolique veineux persiste, envisager un relais par AVK. Toutefois, le bénéfice clinique d'un traitement prophylactique à long terme n'est pas évalué à l'heure actuelle. 

 

Discussion - Niveau de preuves

Une étude de l’assurance maladie en 1998 sur les professons indépendantes a montré que sur 1194 patients, 136, soit 11%, avaient été traités par HBPM pendant plus de 6 mois seuls 7 avaient des contre-indications aux AVK. Une autre étude de la MSA montrait également un mésusage. Or, les hémorragies graves sous HBPM sont en relation avec des traitements au-delà de 10 jours, des patients âgés, et l’insuffisance rénale

 

En orthopédie, la dose « risque modéré » d’HBPM n’a plus cours : seule la dose « risque élevé » persiste. Après chirurgie orthopédique majeure, le risque thromboembolique est élevé et justifie une prescription systématique de mesures prophylactiques (grade A).La chirurgie du genou est (come la chirurgie de la hanche), à risque thromogène élevé. La prophylaxie prolongée (4 à 6 semaines) a été recommandée après chirurgie de la prothèse totale de hanche et de la fracture du col du fémur. En revanche, elle ne semble pas nécessaire de façon systématique après le 14e jour après chirurgie de la prothèse totale de genou.

 

Les indications des HBPM sont déterminées en fonction du dossier d'AMM et ne peuvent pas être extrapolées d'une HBPM à l'autre en raison de leur composition, de leurs propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques différentes.

Il n’est pas donné de priorité en ce qui concerne les molécules antithrombotiques en orthopédie sauf  pour le fondaparinux (Arixtra®) qui a la primauté pour la prophylaxie au long cours après la fracture de hanche, mais au détriment d’un surcroît de risque hémorragique majeur (grade A).

 

Les nouveaux traitements anticoagulants oraux ne nécessitent pas de surveillance biologique et qui ont une action directe sur un facteur de la coagulation, thrombine (facteur II activé [a]) pour le dabigatran (Pradaxa®), facteur Xa pour le rivaroxaban (Xarelto®)et l’apixaban (Eliquis®). Leur utilisation est pour le moment limitée à la prévention des événements thromboemboliques veineux  en chirurgie orthopédique. Ils feront l’objet d’un autre REvES

 

Sources

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé - Novembre 2009-  Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine http://granted.ujf-grenoble.fr/recommandation/MTEV_AFFASPS_2009Argumentaire.pdf

 

Guide de prescription des HBPM- Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles du Centre Hospitalier d’Albi – Juin 2003 http://geriatrie-albi.com/guideHBPM.PDF

 

SFAR 2005 « Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale » [www.sfar.org]. mis à jour le 15/11/2013

https://lc.cx/ZFvN

 

Date de validation du groupe

26/10/2015

 

 

 

 

 

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